Atypische myopathie

Eind maart, en links en rechts worden de eerste esdoornzaailingen gesignaleerd. Mooi is dat, zo'n pril plantje, dat met een fijne stengel en twee blaadjes uit de grond priemt, en straks kan uitgroeien tot een forse boom. Alleen, voor eigenaars van paarden zijn die zaailingen minder goed nieuws. Esdoornzaailingen zijn namelijk extreem giftig, en kunnen bij paarden atypische myopathie veroorzaken. Dat leidt in 70 tot 75% van de gevallen tot overlijden. In België sterven jaarlijks zo'n 50 paarden aan de gevolgen van atypische myopathie. In Nederland zou het om tien paarden gaan, maar dat is waarschijnlijk een forse onderschatting. Lang niet alle gevallen worden namelijk gerapporteerd of zelfs herkend.

Wat is atypische myopathie ? Laten we de term eens bekijken. Het is een myopathie, een spierziekte dus, maar een ongebruikelijke, een niet typische spierziekte. Hoezo ongebruikelijk ? Ongebruikelijk in de zin dat atypische myopathie wat symptomen betreft bijzonder goed lijkt op tying-up (spierbevangenheid), maar de omstandigheden, de oorzaak en de gevolgen zijn compleet anders.

Tying-up komt vooral voor bij paarden die (stevig) in het werk staan, atypische myopathie bij paarden die op de weide lopen. Tying-up heeft een genetische component, wat betekent dat bepaalde rassen en bloedlijnen gevoeliger zijn, terwijl atypische myopathie om het even welk paard kan treffen. Bij tying-up raken in hoofdzaak snelle spiervezels (type II) beschadigd, bij atypische myopathie zijn dat de trage spiervezels (type I). En tenslotte, tying-up wordt veroorzaakt door een rits aan factoren, zoals overdreven fysische inspanning, onaangepaste voeding en stress, terwijl atypische myopathie maar één oorzaak heeft, namelijk het eten van organisch materiaal afkomstig van een esdoorn.

In België en Nederland groeien en bloeien een tiental verschillende soorten esdoorns. Het merendeel daarvan is ongevaarlijk, maar de gewone esdoorn (Acer pseudoplatanus) en de vederesdoorn (Acer negundo) produceren een giftige stof, met name hypoglycine A. De vederesdoorn is een import uit Noord-Amerika, die in Europa zeldzaam blijft, maar de gewone esdoorn komt nagenoeg overal voor. Meer nog, de esdoorn is aan een opmars bezig, waarschijnlijk omdat hij goed bestand is tegen het veranderend klimaat. Daarnaast groeien jonge esdoorns erg snel, waardoor ze gemakkelijk met andere boomsoorten kunnen concurreren. De esdoorn wordt gemiddeld 350 tot 400 jaar oud, met uitschieters tot 600 jaar.

De zaadjes van een esdoorn hangen per twee aan twijgen, met telkens per zaadje een soort vleugel. Komen de zaadjes los, dan lijken het wel kleine helikoptertjes, die vrolijk door de lucht dwarrelen. Net door die helikopter-vorm kunnen esdoornzaden tot 100 meter ver worden meegevoerd met de wind. Kortom, ook als er geen esdoorns onmiddellijk bij een weide staan, dan nog kunnen er esdoornzaadjes in terecht komen.

Alles wat van een esdoorn komt bevat hypoglycine A. De schors, de bladeren, de zaadjes én de zaailingen. De concentratie is het laagst in de schors en het hoogst in de zaailingen, maar kan sterk variëren van boom tot boom, en zelfs binnen de producten van één bepaalde boom. Een paar jaar terug was er veel te doen over het giftige Jacobskruiskruid (Senecio jacobaea). Esdoornzaailingen zijn veel en veel gevaarlijker. Omwille van de bittere smaak eten paarden zelden of nooit Jacobskruiskruid op de weide. Esdoornzaailingen daarentegen zijn groen en mals, en gaan vlot naar binnen. In principe bestaat er geen veilige ondergrens, maar gemiddeld heeft een volwassen paard al na twintig zaailingen een toxische hoeveelheid hypoglycine A opgenomen. Dat maakt van esdoornzaailingen, meer nog dan bladeren en zaden, het grootste risico op atypische myopathie.

Hypoglycine A werkt bijzonder snel. Zes tot twaalf uur na het eten van esdoornmateriaal zijn de gevolgen bij het paard al zichtbaar. Hoe hypoglycine A precies werkt is een ingewikkeld verhaal. Het komt erop neer dat bepaalde enzymes worden uitgeschakeld, zodat het vermogen om vetzuren te verbranden volledig wordt geblokkeerd.

Dat heeft grote gevolgen. Een aantal belangrijke spieren van een paard zijn namelijk direct afhankelijk van vetzuren om te functioneren. Het gaat dan om spieren die betrokken zijn bij de ademhaling, om dragende spieren zoals de rug-, bekken- en buikspieren, maar ook om het hart. Samen zijn deze spieren op de achtergrond onafgebroken aan het werk om een paard overeind en in leven te houden. Hun cellen zijn er specifiek op gericht om vetzuren als een constante stroom van energie efficiënt te verbranden.

Na een vergiftiging met hypoglycine A worden vetzuren nog altijd aangevoerd, maar omdat de cellen ze niet langer kunnen verwerken, worden de spieren als het ware uitgehongerd. De cellen proberen dan wel over te schakelen naar glycogeen als brandstof, maar de voorraad glycogeen is beperkt en raakt snel uitgeput. Uiteindelijk sterven de spiercellen massaal af. Dat leidt tot algemene spierzwakte. Paarden kunnen niet meer of nauwelijks op de benen staan, en krijgen te maken met ademhalingsproblemen en hartstoornissen. Grote hoeveelheden spiereiwit (myoglobine) komen in de bloedstroom terecht. De nieren proberen de myoglobine weg te filteren, waardoor de urine donkerrood, bruin, of zelfs zwart verkleurt. Zo'n massale overbelasting van de nieren kan eventueel tot acuut nierfalen leiden.

Welke symptomen wijzen op atypische myopathie ? Een paar daarvan zijn al ter sprake gekomen. De donkere urine bijvoorbeeld. En de ernstige spierzwakte. Een paard met atypische myopathie wil of kan niet meer bewegen. Het draagt het hoofd laag, heeft moeite om te blijven staan, of zakt letterlijk door de benen. Ook spiertrillingen, overmatig zweten en koorts komen veel voor. De getroffen paarden ondervinden daarbij pijn, die soms aan koliek kan doen denken. Echter, in tegenstelling tot paarden met koliek of spierbevangenheid, blijft de eetlust dikwijls aanwezig.

Het tandvlees van een gezond paard is roze, maar bij een paard met atypische myopathie wordt dat fel rood, ongeveer de kleur van een baksteen. Verandert de kleur in de uren of dagen na de vergiftiging naar blauw of grijs, dan wijst dat op een gebrek aan zuurstof in het bloed. Het hart en het ademhalingssysteem zijn op dat moment aan het uitvallen, en het paard kan waarschijnlijk niet meer gered worden.

Vrijwel altijd is de hartslag verhoogd. Bij een gezond paard in rust ligt de hartslag ergens tussen 30 en 44 slagen per minuut. Bij paarden met atypische myopathie kan dat oplopen tot ver boven de 60 slagen per minuut. Opvallend genoeg heeft de gemiddelde hartslag na de vergiftiging een sterke voorspellende betekenis. In 2012 publiceerden G. van Galen en D. Votion, toen nog beiden actief aan de universiteit van Luik, een studie gebaseerd op ruim 350 gevallen van atypische myopathie (link). Daaruit bleek dat overlevers een gemiddelde hartslag hadden van 52 slagen per minuut. Paarden die het niet haalden hadden een hartslag van 63 slagen per minuut. Hoe hoger de hartslag, hoe slechter de prognose was.

Aan de hand van de symptomen en de omgeving zal een dierenarts waarschijnlijk in de richting van atypische myopathie denken. Die diagnose kan bevestigd worden met bloedonderzoek.

Dat begint met het bepalen van de CK (Creatine Kinase) en AST (Aspartate Aminotransferase) waardes. Als beiden verhoogd zijn is er sprake van spierafbraak. CK kan helpen om een onderscheid te maken met spierbevangenheid. Bij een gezond paard ligt de CK-waarde ergens tussen 35 en 330 IU/Liter (International Units). Bij lichte spierbevangenheid spreken we over 1.500 tot 10.000 IU/Liter. Bij ernstige spierbevangenheid kan dat oplopen tot een maximum van 100.000 IU/L. Bij atypische myopathie echter gaat het metéén over honderdduizenden tot miljoenen IU/Liter. In één geval, tot nog toe de hoogste waarde ooit gemeten, werd 7.000.000 UI/Liter vastgesteld. Dat wijst nog een keer op de enorme, massale afbraak van spierweefsel die zich bij atypische myopathie voordoet. Merkwaardig genoeg heeft de CK-waarde geen voorspellende waarde. Met andere woorden, het is perfect mogelijk dat een paard met een CK van 300.000 IU/Liter sterft, terwijl een paard met 1.000.000 IU/Liter de ziekte overleeft. Het 'record'-paard met 7.000.000 UI heeft de vergiftiging trouwens overleefd.

CK en AST testen is belangrijk, ook al omdat de resultaten snel bekend zijn, maar de meest betrouwbare test in verband met atypische myopathie is de C5-acylcarnitine test. Om het eenvoudig te houden, deze test meet de hoeveelheid vetzuren die door de spiercellen niet verwerkt kunnen worden, en in het bloed terecht komen. De C5-test toont niet alleen met zekerheid aan dat het om atypische myopathie gaat, maar heeft ook een grote voorspellende waarde. Bij gezonde paarden is de C5-acylcarnitine waarde kleiner dan 0.1 µmol/Liter (micromol). Bij paarden met een goede prognose gaat het om ongeveer 0.12 µmol/Liter. Bij paarden met een slechte prognose loopt dat op tot 0.75 µmol/Liter, en in extreme gevallen spreken we over waardes hoger dan 1 µmol/Liter, met een gemeten maximum van 4.48 µmol/Liter.

De Universiteit van Luik is hét referentiecentrum in Europa als het over atypische myopathie gaat. In principe is Luik in staat om C5-acylcarnitine onderzoek binnen de 24 uur af te ronden, maar in de praktijk zul je toch op minimaal twee dagen moeten rekenen om de resultaten bij de dierenarts te krijgen. Luik gebruikt trouwens een statistisch model waarbij niet alleen naar C5-acylcarnitine, maar ook naar andere factoren wordt gekeken om de overlevingskansen van een paard te berekenen.

Tegen hypoglycine A, het gif van de esdoorn, bestaat geen tegengif. De behandeling van atypische myopathie is er dan ook op gericht om de impact van het gif zoveel mogelijk te beperken.

Wat kun je als eigenaar zelf doen, als je denkt dat je paard esdoornmateriaal heeft gegeten ? Metéén een dierenarts bellen. Als het paard nog in staat is om te stappen, zet het dan op stal, en zorg voor een dikke laag strooisel. Als het paard dat niet of nauwelijks meer kan, neem dan geen risico's, en hou het op de weide. Iedere stap vernietigt namelijk meer spiercellen, en kan leiden tot een complete crash of acuut hartfalen. Hou het dier warm. Is het paard nog alert, en heeft het geen slikproblemen, laat het dan water met dextrose of suiker drinken. Geef het muesli (granen) te eten, of ander voer met relatief veel suiker of zetmeel, maar absoluut geen vet. Paarden met atypische myopathie kunnen geen vetzuren verbranden. De bedoeling is dat suiker in de mate van het mogelijke de vetzuren vervangt om de spiercellen van energie te voorzien. Ook luzerne is een goed idee. Luzerne bevat namelijk vitamine B2, wat kan helpen om de uitgeschakelde enzymes te herstellen. Geef zowel eten als drinken in kleine porties.

Wat kan de dierenarts doen ? Waarschijnlijk zal de dierenarts je paard aan een infuus leggen, met de bedoeling om de myoglobine weg te spoelen. Op die manieren raken de nieren niet verder beschadigd. Ook via een infuus zal de dierenarts proberen om suiker en insuline toe te dienen. En natuurlijk zal hij/zij ook voor pijnstilling zorgen. Atypische myopathie vraagt om een intensieve behandeling. In de meeste gevallen is dat thuis niet haalbaar, wat betekent dat de paarden in een kliniek terecht komen.

Het is goed om te beseffen dat de kans op succes vrij beperkt is. In niet meer dan 25 procent van de gevallen overleeft een paard atypische myopathie. Anderzijds, paarden die het wél overleven keren na verloop van tijd nagenoeg allemaal terug naar hun oorspronkelijke conditie en atletisch vermogen.

Atypische myopathie is moeilijk te behandelen, en dat maakt de ziekte voorkomen des te belangrijker. Esdoorns zijn mooie bomen, maar ze hebben geen plaats bij een paardenweide. Het is of de bomen, of de paarden, maar de twee gaan niet samen.

Ook als er geen esdoorns in de buurt staan blijft het nuttig om de weide in het voorjaar een paar keer te inspecteren, des te meer als die weide ook gebruikt wordt om hooi te produceren. Esdoornzaadjes kunnen vrij grote afstanden afleggen, en de zaailingen die vervolgens in het voorjaar opschieten zijn extreem giftig. Hypoglycine A is een opvallend stabiele stof. Gedroogde zaailingen die eventueel in het hooi terecht komen, of doodgespoten zaailingen die op de weide blijven staan, blijven net zo giftig als de originele levende exemplaren.

Zaailingen kun je uiteindelijk alleen verwijderen door ze handmatig met de wortel uit de grond te trekken. Hypoglycine A is ook voor mensen erg toxisch. Natuurlijk, mensen eten geen zaailingen, maar als de stengels gekneusd of beschadigd worden komt er sap vrij, en dat sap bevat wel degelijk hypoglycine A. Was dus je handen grondig na afloop, of draag handschoenen tijdens het werk. Nee, zaailingen trekken is niet het leukste werk, maar het is wel de enige manier om je paarden te beschermen tegen atypische myopathie.